Hablando de quemaduras (I)
Hoy os comparto la información sobre un tema que me tocó trabajar:
Las quemaduras se definen como los traumatismos de tipo térmico (temperatura) producido por la transferencia de calor hacia los tejidos, otras causas pueden ser: la radiación ionizante, energía, químicos, o electricidad. La piel humana soporta temperaturas variables si el tiempo de exposición es corto, siendo un problema a partir de 40-50 grados centígrados. Este limite puede ocasionar el principio de la quemadura si se mantiene la piel expuesta el tiempo suficiente. El manejo de las quemaduras es variable, puede llegar desde una simple quemadura casera hasta tener serias complicaciones, dónde su supervivencia se ve gravemente afectada, como podría ser el caso de un gran quemado producto de un accidente de trafico o un incendio. Por ello mismo, pueden ser consulta de Atención Primaria o incluso de una unidad de Grandes Quemados. Es, por lo tanto, muy importante conocer el origen de esa quemadura: accidente, violencia doméstica, bajo nivel socio económico, adicciones como el alcoholismo, y algunas patologías como la epilepsia.
Consideraciones
Fisiopatológicas
Entre los primeros cambios fisiopatológicos, secundarios a
los neuroendocrinos: se producen modificaciones cardiovasculares,
electrolíticas, renales, hepáticas, gastrointestinales, metabólicas, etc.
Las principales complicaciones que se producen por las quemaduras y que depende del grado de estas, son: choque hipovolémico (pérdida de líquidos y electrolitos por evaporación y alteración de la permeabilidad capilar), hiperpotasemia, hipoproteinemia, etc. Es importante valorar el estado físico del paciente, el estado de shock, si presenta quemaduras en la vía aérea, extensión y profundidad de la quemadura, sexo, edad, causa específica de la quemadura, exámenes bioquímicos, gases arteriales, tiempos de coagulación, etc.
La
etiología y clasificación de las quemaduras
El origen de las quemaduras es variable, siendo la más
común la escaldadura por líquidos inflamables o fuego directo. En
cuanto a la clasificación de las quemaduras, se rigen por el patrón de la
profundidad. La terminología más empleada es: grado y el grosor afectado. La
conjunción de estos dos términos consigue la clasificación, que trata de:
1. Primer
grado. Son quemaduras superficiales, afectan únicamente la
epidermis. Son producidas por lo general por rayos solares. La característica
clínica predominante es el enrojecimiento de la piel, no existen flictenas o
ampollas y son extremadamente dolorosas. Este tipo de quemaduras cura en un
lapso de 4 a 7 días mediante la regeneración del epitelio afectado, observando
la descamación del epitelio.
2. Segundo
grado o grosor parcial. En este tipo de quemaduras se lesiona la
epidermis y parte de dermis. Se clasifican en quemaduras de segundo grado superficial o grosor parcial superficial y quemaduras de segundo grado profundo o
grosor parcial profundo. La característica clínica fundamental en este tipo
de quemaduras es la presencia de flictenas o ampollas. Las más superficiales
son producidas por líquidos calientes y las más profundas por lo general son
ocasionadas por el fuego directo.
3. Segundo
grado profundo o grosor parcial profundo: El daño en este tipo de
quemaduras es más profundo que el anterior, aquí la lesión en la dermis es más
profunda afectando posiblemente a la dermis reticular. Al remover las flictenas
se aprecia un lecho blanquecino, pálido, y donde la sensibilidad al dolor o al
tacto está mermada. Es común en los accidentes con fuego directo. Este tipo de
quemaduras puede curar espontáneamente, pero se tardan de 14 a 21 días. El
epitelio que se produce en estas quemaduras es más frágil, tiende a cicatrizar
hipertróficamente, de allí que se recomiende el uso de presión prolongada.
4. Tercer
grado o grosor total. En este tipo de quemaduras se lesiona todo el
espesor de la piel donde se incluye la epidermis y la dermis completamente. En
este tipo de quemaduras pueden observarse o no flictenas en las áreas
afectadas. Sus características clínicas son: de color marrón oscuro, amarillo
pálido, blanquecino o de color negro si son ocasionadas por altas temperaturas
y prolongada exposición. Se observan secas, son de consistencia dura,
acartonada, dando una apariencia muy parecida al cuero en color y textura. En
ocasiones y al pasar de los días se puede apreciar en el espesor de ella los
vasos sanguíneos arteriales y venosos trombosados.
5. Quemaduras
de cuarto grado. Este término por lo general no es utilizado
comúnmente, pero describe aquellas quemaduras donde además de lesionarse la
piel, se destruye el tejido subyacente, como el tejido subcutáneo, los
músculos, tendones y huesos. Son ocasionadas por el fuego directo prolongado y
a muy altas temperaturas, por electricidad, y en aquellos casos al producirse
contacto con agentes incandescentes como minerales y plásticos a altas
temperaturas. En este tipo de quemadura no existe la posibilidad de
regeneración espontánea del área afectada, la única forma de curar es mediante
el epitelio existente en los bordes de la herida, el cual puede migrar hacia el
centro de la herida a razón de 1 a 2 cm por mes. De dejarlo evolucionar, lo que
se creará es una cicatriz, de pobres características cosméticas y funcionales,
que tenderá a retraerse, creando bridas, y con características hipertróficas o
queloideas. Esta quemadura debe tratarse mediante la escisión quirúrgica
temprana, es importante que la piel lesionada de esta forma se convierte en una
escara avascular, que proporcionará proteínas desnaturalizadas y materiales
tóxicos al paciente, además de ser un medio excelente para ser colonizado e
invadido por bacterias. De no contar con piel necesaria debe ser cubierta con
apósitos biosintéticos o sintéticos después de la escisión, de no ser así el
área escindida se secará y se puede tornar nuevamente es una escara avascular.
Consideraciones
anatomopatológicas
En toda quemadura se observan 3 zonas específicas:
- Zona de
coagulación o necrosis: Es el área central de una
quemadura, es donde se recibe el impacto del agente responsable. Donde se
produce la mayor destrucción celular, y por consiguiente es el área de
mayor profundidad. El agente etiológico ocasiona coagulación de las
proteínas y necrosis del tejido afectado. Finalmente, el área más
periférica es la zona de hiperemia, en que existe vasodilatación. La
evolución de zona de estasis depende en gran medida de la reposición
hidroelectrolítica inicial.
- Zona de estasis:
Es el área circunvecina, más periférica a la zona de coagulación; la
profundidad de la quemadura en esta área es menor. Esta zona es muy
importante, ya que de acuerdo con el tratamiento que reciba el paciente,
puede evolucionar hacia la necrosis o la profundización, si la herida se
seca o se infecta. De ser tratada adecuadamente evolucionará de forma
satisfactoria, epitelizando en el tiempo esperado.
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