Hablando de quemaduras (II)

 Hoy os traigo la continuación de la anterior entrada sobre quemaduras!

Fisiopatología

La respuesta fisiopatológica del paciente quemado es compleja y dinámica. El daño causado depende de la cantidad de energía involucrada, del tiempo de acción y de las características de la piel afectada, siendo mayor el daño, mientras más delgada sea la piel. Las alteraciones locales causadas por la quemadura afectan primariamente a los plexos dérmicos y que, de acuerdo con su magnitud, pueden corresponder a vasodilatación que se traduce en eritema; aumento de la permeabilidad vascular que lleva a la formación de flictenas y exudación y coagulación intravascular causando necrosis. En quemaduras de mayor gravedad se produce una respuesta sistémica, debido a la liberación de numerosas sustancias vasoactivas que entran a la circulación (catecolaminas, glucocorticoides, vasopresina, angiotensina, interleuquinas, etc). Estas alteraciones tienen su máxima expresión en el denominado gran quemado, término que se aplica cuando existe una extensa superficie quemada, en general sobre 20%, produciéndose una desestabilización grave del medio interno que requiere medidas de tratamiento intensivo. Aparecen entonces los períodos de alteraciones textuales y humorales, que se producen en el espacio extracelular (humoral) y en los órganos involucrados (textual), dura una semana. Durante la segunda semana aparece el período hipercatabolico, el cual culmina a las 2 semanas. Una vez pasados esos dos períodos se comienza el período de recuperación, donde se conseguirán los objetivos específicos que serán nombrados en el apartado de tratamiento.

Triage del paciente quemado

Se emplea como instrumento que clasifica por colores la evaluación en el paciente de: la gravedad, lesión y derivación. Además, es un paciente que se le considera como politraumatizado, y se clasifican más específicamente sus quemaduras por métodos como:

1.    La regla de los 9 de Wallace: se usa frecuentemente para valorar grandes superficies de un modo rápido en adultos. No se contabilizan aquellas quemaduras de primer grado. El cuerpo se puede dividir en 9 partes o en múltiplos de 9 y a partir de ahí se puede calcular el porcentaje de quemadura. Dice que el cuerpo anterior y posterior son un 18% cada uno, cada miembro superior un 9% y cada miembro inferior 18% y la cabeza otro 9%.

2.    Escala de Lund y Boxder: resulta útil en la el triage de pacientes pediátricos, ya que sus medidas anatómicas no son tan exactas. 

Daño respiratorio

El compromiso respiratorio del paciente quemado puede corresponder a la inhalación de gas caliente y de partículas, producto de la combustión incompleta. Se asocia a una elevada morbimortalidad. Algunas de estas partículas pueden tener acción cáustica sobre la mucosa de la vía aérea, pudiendo evolucionar a un distrés respiratorio. También existe daño por toxicidad sistémica, dada por la inhalación de gases como monóxido de carbono, dióxido de carbono y cianuro. Finalmente puede haber hipoxia debido a la disminución de la presión inspirada de oxígeno, producto de la combustión en un sitio cerrado. El tratamiento de estos pacientes se basa en el manejo de la vía aérea y adecuada oxigenación, que puede ir desde la administración de oxígeno por mascarilla, hasta la ventilación mecánica asistida. 

Tratamiento

 El mejor tratamiento de las quemaduras es su prevención. El objetivo principal es salvar la vida del paciente, pero entre otros también están presentes: la recuperación funcional, la estética, las secuelas psicológicas (ya sean derivadas del accidente o de alguna de las fases del tratamiento o en post de este.) y la integración social en la vida cotidiana post- accidente y después del tratamiento. En relación con el tratamiento fisiológico,  los objetivos son:  restablecer la homeostasis en el menor tiempo posible y prevenir la aparición de complicaciones. 

En relación al tratamiento farmacológico del presente traumatismo, es muy importante el correcto manejo del dolor, es por ello, que se prescriben medicamentos correspondientes a la escala de los opioides, comenzando por el primer escalón con fármacos como el metamizol o en el segundo escalón, si se el paciente se encuentra en una fase pre-crítica post traumatismo, se puede recetar tramadol y si el paciente se encuentra en fase crítica post traumatismo, es importante primero manejar todas las situaciones fisiológicas que pueden acontecer y administrar los correctos fármacos dependiendo de la técnica que se realice para paliar ese momento, como puede ser administrar suxametonio en la fase de instauración de ventilación mecánica. Tras esta fase, es común que el paciente sienta dolor (cuando la sedación comienza a dejar de hacer efecto) por lo tanto, se puede administrar la última escala de los opioides como puede ser la morfina. Es muy importante conocer y tener muy presente en qué etapa fisiológica se encuentra el paciente (humoral, hipercatabólica…) ya que la metabolización, el efecto y la excreción del medicamento sufrirán modificaciones considerables. Es por ello, que se necesita que nos encontremos en una máxima concentración en cuanto a todo el proceso de administración de tratamiento farmacológico. 

Cuidados Enfermeros en la Unidad de Quemados

Consideraciones

Las edades extremas se tratan del grupo de mayor riesgo.

·La causa más común de muerte en los días posteriores al accidente, es la insuficiencia respiratoria, siendo la primera causa de muerte la infección generalizada post-traumatismo.

La insuficiencia renal aguda se presenta por hipoperfusión renal (vigilar tratamiento farmacológico con nefrotoxicidad alta y retirar.)

·        En el traslado del paciente quemado es importante vigilar la temperatura corporal (evitar la hipotermia) y la posición (evitar el edema). Además, es necesario evitar todo tipo de estímulos hacia el paciente.

Una vez llegado al hospital (ya está triado) es importante la información que se recoge en su historia clínica, pre y post. Junto a la documentación de todas las pruebas diagnósticas que el facultativo responsable solicite. En este período es importante la canalización del paciente, si el estado es crítico nos encontraremos ante pacientes con una vía central, y mínimo 2 vías periféricas. Si el paciente no ha sido trasladado por un servicio vital básico y viene con un particular, una de las primeras actuaciones que tendremos con él es la canalización de una vía central. También es posible que junto con las vías, venga sondado, si no es así, se le sonda después de haber comenzado la rehidratación venosa.

 El manejo de la herida se debe de hacer con sumas y estrictas medidas de higiene, por lo tanto, es de vital importancia la formación en ese ámbito de todo el personal sanitario que esté en contacto con el paciente. Ya que si vigilamos esa vía de manera estricta, estaremos reduciendo en gran parte una de las morbilidades más comunes de los pacientes quemados, la sepsis generalizada.

Existen más consideraciones que se deben de tener haciendo las técnicas de cuidados del paciente quemado, pero estas son las que considero de mayor importancia.